Modelo de Laudo Psicológico: Tudo Que Você Precisa Incluir!

O profissional da Psicologia pode usar as diversas avaliações psicológicas disponibilizadas pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP) no exercício da sua função, como forma de ajudar a firmar um diagnóstico e/ou apoiar nas intervenções feitas ao longo do tratamento do paciente. O modelo de laudo psicológico está entre essas avaliações.

Dessa maneira, a avaliação psicológica pode ser definida como o processo técnico-científico de coleta de dados, estudos e interpretação de informações a respeito dos fenômenos psicológicos, que são produto da relação do sujeito com a sociedade. 

Uma vez que existem vários tipos de testes psicológicos, os resultados podem ser configurados em diferentes modelos de laudo psicológico. É justamente sobre eles que vamos conversar nesse texto, então continue a leitura.

O que deve ter em um modelo de laudo psicológico?

O primeiro ponto fundamental em um laudo psicológico é a boa escrita. O laudo deve apresentar redação bem estruturada e definida, expressar o que objetiva comunicar e apresentar ordenação que permita a compreensão do leitor. 

Dessa forma, é importante que o profissional consiga respeitar os parágrafos, frases e demais elementos linguísticos para tornar o conteúdo de fácil entendimento para o solicitante. Tudo isso, sem abrir mão de elucidar pontos técnicos no decorrer do texto, desde que estejam acompanhados das explicações e/ou conceituação retiradas dos fundamentos teórico-filosóficos que os sustentam.

Tendo isso em mente, é preciso respeitar a estrutura padrão de um laudo psicológico, que é composta por cinco elementos: identificação, descrição da demanda, procedimentos, análise e conclusão.

1. Identificação

É a parte superior do primeiro tópico do documento com a finalidade de identificar:

• a pessoa que elaborou o laudo (nome dos profissionais que realizaram a avaliação, com os respectivos números dos registros no Conselho Regional);
• o solicitante (cliente, empresas ou Justiça, por exemplo);
• o assunto/finalidade (acompanhamento psicológico, prorrogação de prazo para acompanhamento ou outras razões pertinentes a uma avaliação psicológica).

2. Descrição da demanda

Após feita a identificação, a etapa seguinte consiste na descrição das informações referentes à demanda apresentada pelo solicitante e os motivos, razões e expectativas por trás da solicitação do laudo. 

Dessa forma, é descrita, também, a análise feita pelo profissional de Psicologia acerca da demanda, de modo a justificar o procedimento adotado.

3. Procedimento

Essa é uma parte bem detalhada, pois é necessária descrição de todos os recursos e instrumentos utilizados para coletar as informações. Sendo assim, é preciso ter o número de encontros realizados, quantas pessoas foram ouvidas e tempo de duração do teste (caso haja subtestes, é preciso detalhá-los também)

Ademais, é importante ressaltar que o procedimento adotado deve ser pertinente para avaliar a complexidade do que está sendo demandado.

4. Análise

É a parte do documento na qual o profissional elabora uma exposição descritiva de forma metódica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das situações vividas relacionados à demanda em sua complexidade.

Nessa exposição, deve-se respeitar a fundamentação teórica que sustenta o instrumental técnico utilizado, bem como princípios éticos e as questões relativas ao sigilo das informações. 

Deve ser relatado apenas o que for necessário para o esclarecimento do encaminhamento, como disposto no Código de Ética Profissional do Psicólogo. Dessa forma, ainda não é o momento de fazer afirmações sem sustentação em fatos e/ou teorias, devendo ter linguagem precisa, especialmente quando se referir a dados de natureza subjetiva, expressando-se de maneira clara e exata.

5. Conclusão

Nesse ponto, a conclusão do documento, será exposto o resultado e/ou considerações a respeito da investigação realizada por meio das referências que subsidiaram o trabalho. Essa etapa representa a integração de dados da descrição da demanda e os resultados considerados na análise. 

Assim, após a narração conclusiva, o documento é encerrado, com indicação do local, data de emissão, assinatura do psicólogo e o  número de inscrição no CRP.

Modelo de laudo psicológico

Existem laudos que são solicitados especificamente para fins jurídicos, que, muitas vezes, abordam questões relativas ao grau de comprometimento devido à lesão/disfunção cerebral e prognóstico.

Por isso, eles podem ter objetivo de analisar a custódia de crianças, as competências cognitivas e socioemocionais, dentre outras. Da mesma forma, as autoridades podem solicitar esse tipo de avaliação para analisar a possibilidade de diminuição da responsabilidade criminal, de acordo com Hebben & Milberg (2010).

Ademais, existe o laudo neuropsicológico no contexto hospitalar, que deve apresentar as mesmas seções do laudo clínico, porém com particularidades relativas ao contexto, como a maior demanda de brevidade e de conclusão focal ante a demanda. 

Assim, outra possibilidade é a elaboração de laudo para fins escolares, que pode estar concentrada em dois objetivos: i) laudo neuropsicológico clínico para hipóteses diagnósticas cognitivas quanto à aprendizagem escolar ou ii) laudo originado de uma triagem escolar.

Independentemente do fim para que o laudo será destinado, ele deve sempre seguir as diretrizes mencionadas no tópico anterior. Ao seguí-las, o laudo ficará semelhante ao modelo a seguir:

(Modelo retirado do livro “Elaboração de Laudos Psicológicos: Um guia descomplicado” do autor Robson Costa)

Autor: Rockson Costa Pessoa – CRP 20/03665 

Interessada: Beatriz Assunção Venâncio 

Idade: 40 anos 

RG: 134376764-4 

Estado civil: Solteira 

Escolaridade: Ensino médio completo 

Profissão: Auxiliar Administrativa 

Assunto: Avaliação psicológica relacionada à queixa no comportamento mnemónico 

1. Descrição de demanda 

No dia 12 de fevereiro de 2015, a paciente B. A. V, 40 anos, solteira e residente na cidade de Manaus, procurou atendimento psicológico em virtude de estar apresentando, nos últimos quatro meses, agravo no componente mnemónico. No referido atendimento, observou-se que a paciente aparentava estar visivelmente extenuada e muito desatenta. Na realização da entrevista clínica e coleta de itens da anamnese, sendo considerado o estabelecimento de rapport, alguns dados importantes foram verificados.

Informou que nos últimos cinco meses tem estado muito preocupada por conta de problemas relacionados ao campo de trabalho e que, por mais que não faça uso de medicamentos, apresenta sono reduzido nesse período. Outro dado que merece destaque é o fato de a provanda afirmar que sempre apresentou muita ansiedade, a ponto de ter baixo rendimento nas provas mesmo quando sabia o assunto.

Dessa forma, no tocante à sua história pregressa, não foram observados elementos que corroboram sem a queixa atual, nem há, no histórico indícios clínicos que predissesse a dificuldade de memória.

Por isso, com base nessas informações, optou-se pela escolha dos testes Inventário de Ansiedade (BAI), Teste Dígitos-WAIS III, Figura Complexa de Rey (FCR),.Teste de Atenção Dividida (TEADI), Teste de Atenção Alternada (TEALT e Teste de Atenção Concentrada (TEACO-FF).

2. Procedimentos 

Antes do início da avaliação psicológica, que ocorreu em uma única sessão, foi averiguado se a provada estava a submeter-se aos instrumentos psicológicos, uma vez que foi considerada competente para realizá-la. Iniciou-se a avaliação com aplicação do instrumento BAI, sendo empregados sete minutos para sua execução. Em seguida, aplicou-se o teste dígitos, em que foi despendido um tempo de dez minutos (compreendendo ordem direta e inversa do instrumento). 

Dando prosseguimento, foi empregada a Figura Complexa de Rey padrão cópia e, após ser considerado o tempo limite de três minutos do instrumento, aplicou-se o padrão memória. Para a realização desses dois momentos em FCR, foi utilizado um tempo de nove minutos pela provanda. Em seguida foram aplicados os testes TEADI e TEALT (sendo respeitados os tempos limites de cinco minutos e dois minutos e 30 segundos, respectivamente). O último instrumento foi o TEACO-FF, levando 8 minutos para realizar a tarefa. 

3. Análise 

Dessa forma, com base na apreciação dos dados obtidos com a avaliação, é prudente afirmar que a provanda apresenta grau moderado de ansiedade e considerável déficit atencional. Em contrapartida, seu desempenho mnemônico, que foi a queixa desencadeadora desse processo, foi satisfatório. No instrumento BAI, alcançou pontuação de 26 pontos, o que lhe atribui classificação moderada de ansiedade. 

Na avaliação do componente atenção, observa-se que a paciente apresentou significativo comprometimento. Na atenção concentrada, avaliada pelo instrumento TEACO-FFe, na atenção alternada, pelo instrumento TEALT, a provanda obteve respectivamente, percentil 20 e 10, o que lhe conferiu classificação inferior no desempenho dos referidos componentes atencionais. 

Já na atenção dividida, mensurada pelo teste TEADI, obteve percentil 20, o que lhe atribui classificação média inferior. No teste dígitos (ordem direta e inversa), obteve percentil 16, que lhe confere classificação média inferior, o que endossa o comprometimento atencional, bem como o comprometimento na memória de trabalho. Entretanto, apresentou excelente desempenho na memória imediata e visual, obtendo percentil 80 e classificação superior.

4. Conclusão 

É muito comum os pacientes informarem que têm comprometimento de memória quando, na verdade, o déficit está no funcionamento da atenção, conforme observado no deficiente desempenho de sua atenção. Para consolidação da memória, é necessário que o comportamento atencional esteja adequado, pois, quando apresenta comprometimento, impede a consolidação de novas informações, o que gera a falsa impressão de memória prejudicada. Uma vez que seu desempenho mnemônico foi satisfatório.

Dessa maneira, no caso em questão, a ansiedade demonstra ser fator preponderante para esse prejuízo no campo atencional. A classificação de ansiedade moderada atribuída pelo instrumento BAI reforça essa afirmação, uma vez que estudos sugerem que a ansiedade interfere na atenção (MASCELLA et al., 2014;COSTA;BORUCHOVITCH, 2004).

Ainda em relação à ansiedade, é importante salientar que estudos demonstram que mulheres no climatério são mais suscetíveis à ansiedade (PEREIRA, SCHMITT; BUCHALLA, 2009), do mesmo modo que pesquisas demonstram ser as mulheres as maiores vítimas da ansiedade (FREEMAN; FREEMAN, 2014).

Por isso, considera-se necessário acompanhamento médico e psicológico para a resolução ou atenuação dos comportamentos desadaptados. 

Indicação: acompanhamento psicológico 

Encaminhamento: médico ginecologista

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Referências

COSTA, E.D.; BORUCHOVITCH, E. Compreendendo relações entre estratégias de aprendizagem e a ansiedade de alunos do ensino fundamental de Campinas. Psicologia: Reflexão e Crítica, v. 17, n.1, p. 15-24, 2004. 

FREEMAN, D; FREEMAN,J. Ansiedade. São Paulo: L&PM Editores, 2014. 

MASCELLA, V et al. Stress, sintomas de ansiedade e depressão em mulheres com dor de cabeça. Boletim Academia Paulista de Psicologia, v. 34, n. 87, p. 407-428, 2014. 63 Rockson Cose 

PEREIRA, W. M. P. et al. Ansiedade na infância e fatores associados. Revista brasileira de crescimento humano, v. 19, n. 1, p. 89-97, 2009. 

Manaus, 17 de fevereiro de 2015 

Rockson Costa Pessoa Psicólogo – CRP 20/0376789

O laudo psicológico é direcionador

O laudo psicológico é um documento extremamente importante para a prática clínica, pois é uma ferramenta fundamental para tomada de decisão, seja no sentido de direcionamento a uma abordagem de tratamento ou para decisões jurídicas e/ou escolares.

Contudo, para que consiga exercer sua função de forma total e realmente eficaz, precisa seguir uma série de diretrizes, que vão desde a forma da escrita, quanto à disposição em que as informações serão distribuídas.

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