O poder integrador das cognições

O PODER INTEGRADOR DAS COGNIÇÕES

Aaron Beck é considerado como um dos pioneiros principais da Terapia Cognitiva-Comportamental. Médico com especialização em psiquiatria, antes de desenvolver suas contribuições originais, foi psicanalista e estudou as bases científicas da terapia comportamental.

Além do trabalho teórico, Aaron Beck também é reconhecido pela excelência no atendimento de seus pacientes. Uma pergunta pode ser então pertinente. Como poderia ter um profissional uma conduta uniforme e efetiva, quando sua formação procedeu de quatro sistemas terapêuticos diferentes? Dito de outra forma, é possível a partir da psicanálise, da terapia comportamental, da abordagem psicofarmacológica e do modelo cognitivo ter para os tratamentos psiquiátricos uma proposta de tratamento única e integrada?

O próprio Aaron Beck explicou como é possível essa integração em alguns de seus artigos. Os quatro sistemas terapêuticos, apesar das diferenças, apresentam similaridades nem sempre evidentes. E muitas dessas são obscurecidas pelas diferenças de terminologia.

O CONCEITO DE PERDA

De forma similar, esses diferentes sistemas terapêuticos compartilham um conceito de perda e déficit, como origem de muitos dos transtornos emocionais. Eles também tem em comum, como tratamento corretivo, a indicação de alguma forma de reposição.

A formulação psicanalítica da depressão propõe a perda de um “objeto amado” como estando relacionada com o enfraquecimento do ego e o aparecimento dos afetos negativos. Entre eles a raiva e a ansiedade. Estas, impedidas pela repressão de serem expressas abertamente, voltam-se contra o self e transformam-se em depressão. Através de uma relação terapêutica continente, a psicanálise propõe interpretar a presença da auto agressividade inconsciente na transferência. Isso propicia condições às forças maduras do ego terem capacidade corretiva.

De forma semelhante, a terapia comportamental postula que déficits de reforçamentos positivos levam para uma inibição de comportamentos construtivos espontâneos. O afeto negativo e a auto atribuição de culpa seriam consequências observáveis. O tratamento envolve o reestabelecimento e aumento progressivo dos reforços positivos ausentes. Essa ativação comportamental se dá através da monitorização e da prescrição gradual de atividades potencialmente prazerosas.

Para pacientes com depressão, o modelo cognitivo postula déficit similar. Após uma perda significativa no campo do domínio pessoal, o indivíduo passa a hipergeneralizar e interpretar todas a experiências sucessivas como perdas. A construção da realidade geralmente positiva é deletada, restando as construções negativas idiossincráticas. O excesso de construções negativas pode ser contrabalançado, proporcionando ao paciente acesso a interpretações mais realistas de suas experiências. Essas interpretações servem então como evidências para que  as construções e sentimentos negativos percam importância, restaurando a configuração cognitiva positiva anterior.

Por último, a abordagem psicofarmacológica se baseia em uma hipótese análoga de perda ou déficit a serem corrigidos. Algum prejuízo na utilização ou na disponibilidade de neurotransmissores químicos nas sinapses do cérebro. Os agentes mais pesquisados são a serotonina, a noradrenalina e a dopamina. O tratamento com antidepressivos aumenta a disponibilidade de neurotransmissores, que podem então atuar de forma adequada.

ESTRUTURAS BÁSICAS DE MEDIAÇÃO MENTAL

Entre a perda externa e a reação depressiva, os quatro sistemas terapêuticos propõem a existência de alguma forma de estrutura psicológica mediadora.  A teoria comportamental utiliza como estrutura mediadora o conceito de “caixa preta”. Um local inespecífico onde os estímulos ambientais são pareados com as respostas condicionadas. Ou dito de outra forma, onde os reforços positivos se conectariam com os comportamentos construtivos.

A psicanálise e o modelo cognitivo pressupõe pelo menos a existência de dois níveis de organização mental. O nível mais básico e menos elaborado corresponde à “caixa preta”. Na psicanálise esse nível tem correspondência com o Id inconsciente, origem do processo primário de pensamento. No modelo cognitivo, o constructo básico correspondente e origem dos pensamentos imaturos ou primitivos são os esquemas. Mais elaborado e lógico, o segundo nível, corresponde ao processo  de pensamento secundário na psicanálise e ao raciocínio  maduro e realista do modelo cognitivo. Esses últimos níveis de pensamentos mais elaborados não possuem correspondentes na teoria comportamental.

Apesar de constituírem ainda campo de investigação científica, pode ser especulado que a  função neuroendócrina do Sistema Nervoso Central corresponderia com a “caixa preta”, base do pensamento primário ou do raciocínio primitivo. O córtex cerebral, principalmente a região pré-frontal, seria a sede do pensamento secundário mais lógico.

Comumente aos quatro sistemas, nos casos de depressão são importantes intervenções terapêuticas voltadas para as estruturas mediadoras básicas. De denominação diferentes, dependendo do contexto teórico, elas são os distúrbios da neurotransmissão, o processo inconsciente primário, a “caixa preta” e a organização ou tríade cognitiva primitiva negativa.

A VIA COMPARTILHADA

Existem evidências de que os tratamentos dos quatro sistemas, quando eficazes, compartilham impactos em processos cognitivos.

Para a psicanálise existem menos pesquisas empíricas publicadas do que para as outras abordagens terapêuticas. Entretanto, estudos com terapias voltadas para o insight eficaz, baseadas em princípios psicodinâmicos, mostraram que os pacientes têm alterações em itens cognitivos do Inventário de Depressão de Beck (BDI). O Ego, agora aliviado do esforço de reprimir material perigoso, estaria em condições de realizar as correções necessárias para tornar mais realistas as interpretações do indivíduo acerca da realidade.

A terapia comportamental, mesmo não focando nas cognições, oferece condições para a correção de medos primitivos não realistas. Pacientes com ansiedade social, após serem submetidos a um curso bem sucedido de treinamento de habilidades sociais, demonstraram alterações positivas significativas na Escala de Atitudes Disfuncionais desenvolvida por Weissman e Beck em 1978. O treinamento de habilidades sociais é uma forma de terapia comportamental. Também é teorizado para pacientes com agorafobia, que a exposição sistemática pode proporcionar evidências suficientes para uma nova compreensão cognitiva. Que as reações de alarme não conduzem necessariamente a catástrofes, o que permite serem desativadas com segurança em seus momentos iniciais.

Pressupõe-se que o afeto seja o foco primário do tratamento com antidepressivos. Mas os pacientes tratados com a medicação isolada mostraram alterações em medidas cognitivas. Conforme estudado com instrumentos de avaliação de pensamentos automáticos, atitudes disfuncionais e expectativas negativas. Somente pacientes que melhoraram apresentavam essas alterações de esfera cognitiva. Além disso, o efeito inicial dos medicamentos na depressão foi sobre a cognição, anteriores a melhora afetiva. Seria então possível postular que as mudanças neuroquímicas e as cognitivas representariam um mesmo processo visto de perspectivas diferentes.

Por definição, a terapia cognitiva tem interesse primário nas cognições. O paciente é orientado a acessar seu raciocínio lógico, através de uma abordagem empírica, como meio corretivo para pensamentos não realistas. Como vimos, alguma forma de envolvimento de mecanismos cognitivos é comum à mudança terapêutica dos quatros sistemas de tratamento analisados.

CONCLUSÃO

A mente humana é bastante complexa, o que permite diferentes abordagens terapêuticas. Alguns sistemas apresentam uma filosofia mentalista, outros são materialistas e alguns são interacionistas. Essas diferenças são necessárias, elas possibilitam contribuições fundamentais únicas para a compreensão psicológica do ser humano.

Entretanto, seria estranho se as diferentes abordagens não apresentassem denominadores comuns. Afinal, o objetivo de estudo é comum, a mente humana. Nesse sentido, o terapeuta cognitivo pode estar em uma posição vantajosa. Como mudanças cognitivas estão presentes nos tratamentos bem sucedidos de quatro importantes sistemas diferentes de psicoterapia, o modelo cognitivo tem uma capacidade integrativa única de conhecimento sobre o funcionamento mental.

Fonte: O Poder Integrador da Terapia Cognitiva. Beck, Aaaron e Alford, Brad. Artmed, Porto Alegre, 2000.